Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Sugeng Poerwanto
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 54 tahun
Tempat Tgl Lahir : Surabaya, 30 Juni 1967
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
No.KTP : 3273113006670002
Alamat Asal : Jalan Kalipasir gang Tembok RT 04, RW 010
Kelurahan : Kebon Sirih Kecamatan : Menteng
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada hari Selasa, tanggal 20 Desember saya mengalami kehilangan sebuah BPKB motor merek Honda Kharisma Tahun 2005 dengan plat Nomer B 6826 UBQ sekitar Jalan Cikini
Data-data BPKB yang hilang tersebut adalah sebagai berikut :
Nomor Polisi : B 6826 UBQ
Nama Pemilik : Sugeng Poerwanto
Motor :
Honda Kharisma
Nomor plat : B 6826 UBQ
Demikianlah surat pernyataan kehilangan ini yang saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya siap menanggung akibatnya jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dengan menggunakan BPKB tersebut dan bila dikemudian hari ternyata laporan ini tidaklah benar (Lapoaran Palsu), maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan hukum undang-undang yang berlaku.
Jakarta, 21 Desember 2022 menyatakan,
Sugeng Poerwanto
Surat Kehilangan BPKB
(RedChris)
Be the first to comment